De complexiteit van infectieziektenbeleid

♦ oktober 5, 2020 ♦ Een reactie plaatsen

Nu we al ca zeven maanden met het Coronavirus leven, zeggen veel mensen dat we 17 miljoen virologen hebben. Bijna iedereen die ik ken heeft wel een mening over het beleid en veel mensen zeggen er in TV programma’s iets over waaruit blijkt dat ze geen idee hebben van de complexiteit van infectieziekten.

Omdat ik van 1982 tot 1997 actief geweest ben op dit gebied, komen veel herinneringen uit mijn werk terug. Ik voelde de behoefte om een aantal boeiende en complexe vraagstukken waar ik indertijd mee te maken had, terug te halen. 

Infectieziekten op het werk

Het was 1981, ik was na drie jaar schoolarts gewest te zijn, inmiddels een paar jaar als bedrijfsarts werkzaam op het Ministerie van Landbouw. Zoals ik nu weet, was die baan wel geschikt voor mij, maar had ik beslist een uitdaging erbij nodig. Ik had mijn registratie als bedrijfsarts net gehaald en ik was zwanger. Ik had geluk, bij de bedrijfsgezondheidsdienst voor de rijksoverheid waar ik werkte, was een afdeling waar men ging uitbreiden met artsen die zich wilden ‘specialiseren’. Het ging niet om officiële specialisaties, maar om aandachtsgebieden. En daar zocht men iemand voor het terrein ‘infectieziekten op het werk’, drie dagen per week. Ik solliciteerde en kreeg de functie. Meteen na mijn bevallingsverlof ging ik aan het werk in die functie.

Achteraf heel bijzonder: niemand had dit werk ooit eerder gedaan. Er was geen voorganger en niemand aan wie ik iets kon vragen binnen de dienst. Ik begon met een leeg bureau, een lege kast, een telefoon en een paar dossiers. Mijn leidinggevende was arts, psycholoog en jurist en had het volste vertrouwen in mij. Ik kon altijd bij hem komen overleggen en ik kon mijn gang gaan. En we hadden een bibliotheek met een prima bibliothecaresse. Maar geen internet en geen email ….   

Ik ga in dit blog wat schrijven over verschillende infectieziekten die toen speelden en waarover men vragen had en waarover ik inhoudelijk beleid mocht maken. Het terrein van arbeid en gezondheid is buitengewoon breed en gevarieerd. We hebben te maken met risico’s die iemand door het werk kan oplopen. Maar natuurlijk ook mensen die in hun werk zelf een risico kunnen opleveren. Denk maar aan wat we nu zien bij Corona: zorgmedewerkers en mensen in het onderwijs kunnen het oplopen in hun werk maar ook zelf mensen besmetten met wie ze werken.    

Achteraf had ik van die jaren 1982 tot en met 1995 wel een boek kunnen schrijven. Daar kwam ik toen (part time werk en part time moeder) niet aan toe, al zijn er wel diverse producten uit mijn handen gekomen, ook met anderen samen. De belangrijkste:

  • Een boek: Arbobeleid & AIDS
  • Een brochure over bloedgebonden infecties op het werk
  • Een infectieziektenklapper voor bedrijfsartsen in ziekenhuizen 
  • Veel voorlichtingsbrochures en zelfs een hele campagne met een video onder de titel: ‘Je bent toch niet bang voor een beetje bloed’? Die ging over AiDS, hepatitis B en andere bloedgebonden infecties, bedoeld voor werkenden in de openbare orde en veiligheid (OOV).    

Tuberculose

Veel mensen hebben nu geen idee meer van wat tuberculose (TBC) voor een ziekte is. Het lijkt een ziekte van kunstenaars uit de 19e eeuw, die wegkwijnden. Of van mensen die lang in sanatoria moesten liggen kuren. Dat veranderde drastisch toen er medicijnen kwamen in de 20e eeuw. TBC bestaat echter nog steeds.

Toen ik mijn medische studie deed, moest ik verplicht gevaccineerd worden met BCG, het vaccin tegen tuberculose. Het vaccin gaf zeker geen 100% bescherming en de duur van de bescherming was ook niet bekend. En het lastige ervan, heb ik later begrepen, is dat je dan voor altijd de mogelijkheid van de Mantoux test kwijt bent want die is dan niet meer betrouwbaar. Daardoor werden er veel meer Röntgenfoto’s gemaakt dan we nu verantwoord zouden vinden. Bij iedereen die in dienst kwam bij het Rijk moest standaard een longfoto gemaakt. En dan steeds als je mogelijk contact had met iemand met open TBC.  

De discussie over de BCG in de zorg heb ik in mijn latere functie toen zelf gevoerd met diverse collega-bedrijfsartsen in ziekenhuizen. De standaard BCG is op een gegeven moment voor zorgpersoneel afgeschaft en ook de periodieke Röntgenfoto’s. We maakten een beleid dat veel meer was gericht op begrijpen van de infectieweg, op preventie en we maakten een protocol wat te doen als iemand contact had met iemand met open TBC. Daarbij had ik nauw contact met iemand die landelijk infectieziekten beleid maakte voor de GGD’s maar die niet de kennis over werk had die ik als bedrijfsarts had. Die samenwerking vonden we beiden heel prettig en zinvol. In de huidige infectieziekten protocollen wordt ‘werk’ meegenomen en ik heb daar indertijd de basis voor gelegd.    

We kregen ook vragen van arbeidsbureaus over de kans op het oplopen van TBC van klanten, dat had te maken met mensen met een migratie achtergrond uit landen waar nog veel TBC voorkwam. Na studie en overleg hebben we ze toen geadviseerd om altijd een tafel of bureau van een meter breed te gebruiken. TBC is een zogenaamde druppelinfectie en de afstand van een meter was veilig genoeg om de druppels met eventuele bacterie naar benden te laten komen, zodat men ze niet kon inademen. De GGD’s voerden bron- en contactonderzoek uit als er ergens een geval was van open TBC (iemand die TBC had én besmettelijk was voor anderen via het hoesten).    

Ook toen merkte ik al hoe belangrijk het was om werknemers met mogelijk infectierisico door het werk te betrekken bij maatregelen en ze goed uit te leggen waar het over ging. Soms had ik ook contact met artsen die in een andere rol zaten. Als bedrijfsarts heb je toch een ander perspectief dan een klinisch werkende arts. Er was bijvoorbeeld in die tijd een longarts in een academisch ziekenhuis die perse de periodieke longfoto’s van het personeel wilde handhaven. Wij meenden vanuit ons perspectief dat dat teveel stralenbelasting gaf en dat met een beleid gericht op actie na mogelijke blootstelling dezelfde veiligheid bereikt kon worden. Ook had een collega van me gegevens van Röntgenfoto’s van vele jaren onderzocht en hij had berekend dat het veiliger was om ze af te schaffen omdat er eigenlijk nooit iets werd gevonden. Ik ben toen met de directeur van het betreffende ziekenhuis gaan praten, dat was de latere minister Els Borst. Na een kort gesprek was ze het helemaal met mij eens….  

Vragen over TBC kwamen ook vanuit collega’s die als bedrijfsarts werkten voor mensen die werden uitgezonden naar landen waar tuberculose nog veel voorkwam. We moesten beslissen of we mensen bij uitzending dan een BCG vaccinatie zouden aanbieden of niet. En hoe we dat zouden doen met Mantoux en/of Röntgenfoto’s na eventuele blootstelling, waren die wel mogelijk op de plek waar men heen ging? Hier moesten we het beleid ook steeds afstemmen op de situatie per land en de plek waar men ging wonen en werken en dat goed uitleggen. Want een BCG vaccin biedt nooit 100% bescherming en ook heb je nooit meer de mogelijkheid om een Mantoux controle te doen.   

Hepatitis B, Hepatitis C, AIDS (HIV)

Een groot dossier dat ik meteen op mijn bureau kreeg was het dossier Hepatitis B (een bloedgebonden virusinfectie) en met name de vraag wie de vaccinatie kreeg aangeboden. Toen ik in die functie begon was het vaccin namelijk net op de markt. Het was schaars en duur. Veel mensen in de zorg wilden het meteen ingespoten krijgen. Voor hepatitis B was geen behandeling mogelijk en nogal wat mensen in de zorg hadden de infectie al opgelopen, meestal door zogenaamde ‘prikaccidenten’. Velen genazen ervan, sommigen hadden niet eens symptomen, maar een enkeling kreeg ernstige klachten. 

Ik heb in het begin veel tijd besteed om uit te zoeken wie door het werk het meeste risico liepen en om te overleggen hoe we zouden adviseren over wie het vaccin wel of niet kreeg aangeboden. Dat speelde toen in het kader van mijn functie voor het personeel van de rijksoverheid, waar toen drie academische ziekenhuizen onder vielen, maar ook het personeel van gevangenissen en huizen van bewaring, rijkspolitie et cetera. Ik merkte dat mensen heel emotioneel waren en dat ze, vooral in de zorg, allemaal vonden dat ze het vaccin moesten krijgen. Die emoties herken ik nu ook in de vele praatprogramma’s waar Corona en het a.s. vaccin aan de orde komt. Maar nu lijkt het alsof veel mensen het a.s. vaccin tegen Covid-19 juist niet willen… Omdat er sprake van zou zijn om het verplichten. Maar dat kan in Nederland niet.

Toen het Hepatitis B vaccin op grotere schaal beschikbaar kwam kon er ruim gevaccineerd worden, met name in de zorg. En volgens mij was daar toen helemaal niet veel discussie over. Mensen lieten zich op grote schaal vaccineren. Maar het bleef van belang om veilig te werken met bloed en andere lichaamsvloeistoffen, daar hamerden wij steeds op. En niet voor niets.  

In 1981 kwamen er ook de eerste publicaties over AIDS. Ik herinner me dat ik de publicaties las en er voor mijn collega-bedrijfsartsen een referaat over hield. Het was duidelijk een infectie die door seksueel verkeer werd over gedragen (een SOA), met name bij onveilige seks tussen mannen en die ook bij intraveneus drugsgebruik met gebruikte naalden kon worden overgedragen. Ik vermoedde toen dat het geen beroepsziekte zou zijn. Ik hield het wel in de gaten omdat het in feite ook een bloedgebonden infectie was. Maar de eerste jaren kwam er geen enkel geval van overdracht in de zorg voor. Toch konden we het niet uitsluiten dat dat zou kunnen. In de zorg was men bezorgd, met name in de snijdende beroepen. Maar ook in beroepen in de zogenaamde Openbare Orde en Veiligheid (OOV) begon men ongerust te worden. Bij de Rijksoverheid hadden we daar een grote groep van: het Gevangeniswezen, de Rijkspolitie, Marechaussee, Douane et cetera. In die beroepen kwamen prik- en bijtaccidenten voor. Ik ging er praten met leidinggevenden en ik begon voorlichting te geven aan medewerkers. Dat leidde tot een grote campagne met als titel ‘Je bent toch niet bang voor een beetje bloed?’

Bij een van de bijeenkomsten waar ik uitleg gaf aan medewerkers van de medische diensten in de gevangenissen, vertelde ik uitgebreid over het virus, de overdrachtsweg en de cijfers die er bekend waren en de zeer lage kans op infectie door het werk, hopende ze gerust te stellen. In de pauze kwamen enkelen boos naar me toe. Ik realiseerde me toen, dat deze mensen bang waren en dat ik daar onvoldoende mee had gedaan. Ik was heel technisch bezig geweest. Dat helpt dus niet. Ik zou nu zeggen: “Op een emotioneel probleem moet je geen rationeel antwoord geven …”  Na de pauze ben ik daarom uitgebreid met hen ingegaan op hun angsten en onzekerheden en toen ik die had geaccepteerd, was er ruimte voor de cijfers en praktische adviezen. Daar heb ik veel van geleerd. Ik ben later psychologie gaan studeren om meer te begrijpen van processen waarmee je gedragsverandering in groepen kunt realiseren. Dat je mensen daar zelf bij moet betrekken is boven twijfel.          

Bloedgebonden infecties komen nog steeds voor. Omdat je niet gevaccineerd kunt worden tegen HIV of hepatitis C blijft preventie van prik-, bijt- en spataccidenten nog steeds het allerbelangrijkste. En hoe dat het beste kan, daar kunnen mensen in die beroepen het beste zelf over meedenken en -praten.        

Lyme Ziekte

Ik kreeg ook te maken met vragen over Lyme ziekte, een bacteriële infectie die via tekenbeten wordt overgedragen. De ziekte kan in verschillende stadia verlopen en bij het niet adequaat behandelen tot ernstige en chronische klachten leiden. We hebben begin jaren ‘90 onderzoek gedaan bij mensen van Staatsbosbeheer en het bleek dat ca 25% van hen antistoffen tegen Borrelia burgdorferi (de naam van de bacterie) in het bloed had, wijzende op een doorgemaakte infectie. Maar niemand van deze mensen uit de onderzoeksgroep had klachten gehad. Dus de zogenaamde subklinische infecties kwamen veel voor. Vanwege de mogelijke ernst van klinische infecties (dus infecties die wel klachten geven) hebben we wel uitgebreid voorlichting gegeven, omdat we toch wilden voorkomen dat er wel mensen met klinische verschijnselen zouden komen. Preventie van tekenbeten stond voorop, door kleding en pet. Verder sokken over de broekspijpen heen. En elke 24 uur controleren op teken, en als er een teek op het lichaam zat, die zorgvuldig  verwijderen.

Ik sprak op bijeenkomsten en maakte voorlichtingsteksten voor de werknemers. Eén van die teksten is toen ook bewerkt voor de Libelle. Want voor mensen die recreëren in de natuur gelden natuurlijk dezelfde adviezen. Al is beroepsmatige blootstelling natuurlijk frequenter.     

De grote vraag die zich voordeed, was, of iemand na een tekenbeet standaard antibiotica zou moeten slikken. Dat was dan om te voorkomen dat de ziekte tot klachten zou leiden. Maar dan krijg je een enorme overshooting van antibioticagebruik met alle nadelen van dien. In overleg  met diverse mensen hebben we toen besloten om de antibiotica alleen te adviseren wanneer het eerste stadium van de klinische infectie zichtbaar was, de rode ring, het Erythema migrans.

Preventie van tekenbeten en het vroege opsporen en verwijderen van teken blijft voor de aanpak van deze infectie het allerbelangrijkste. Bij Lyme ziekte hebben we te maken met een infectie die bij sommige mensen tot ernstige en langdurige klachten kan leiden. Die helaas vaak aspecifiek zijn. Maar omdat de diagnostiek van Lyme ziekte (de uitslagen van bloedtesten) zo lastig te interpreteren is, hebben we hier ook te maken met een grote psychologische factor. Mensen die chronische klachten hebben, denken nogal eens dat ze Lyme ziekte hebben, maar de artsen kunnen dat niet vaststellen. Soms gaan deze mensen naar Duitsland, waar ze veel geld betalen maar niet verder komen. Zie het programma Zembla uit 2017:

https://www.bnnvara.nl/zembla/artikelen/deskundigen-waarschuwen-nederlanders-voor-duitse-lyme-klinieken

Andere infecties

Ik herinner me ook nog voorlichting over de ziekte van Weil voor mensen die met oppervlaktewater in aanraking konden komen.

Voorlichting over Rabiës (hondsdolheid) en vragen over rabiës vaccinatie en beleid na een dierenbeet. Dat was belangrijk voor mensen die voor hun werk naar landen gingen waar rabiës voorkwam en waar geen middelen voorhanden zouden zijn om na een beet snel in te spuiten. Ook was er sprake van besmette vleermuizen in Nederland. En mensen die onderzoek met vleermuizen deden, moesten dat weten en maatregelen nemen ter bescherming van beten.

Een interessante discussie hebben we gehad toen er een opleving kwam van polio in gebieden waar de vaccinatiegraad laag was. Poliovaccin zit in het DTP vaccin en we wilden het liefst dat mensen in de zorg goed beschermd zouden zijn. Directies van ziekenhuizen wilden graag dat het zorgpersoneel allemaal weer met DTP gevaccineerd zou worden. Maar lang niet iedereen in de zorg wilde dat, waarbij het bij de weigeraars vaak ging om mensen die het vanwege hun geloof niet wilden. En die werkten dan juist in gebieden waar het virus opleefde. De vraag was toen of de niet beschermde mensen dan wel konden werken in een ziekenhuis omdat zij weer een risico konden vormen voor de patiënten. Polio kan immers als druppelinfectie via mond-neus-keel én via de ontlasting worden overgedragen.

Ik weet niet meer precies wat er uiteindelijk over is besloten, maar we waren het erover eens dat ongevaccineerde verpleegkundigen een risico vormden en dat ze daarom niet met patiënten mochten werken. Sinds 1992/1993 is er geen epidemie van polio meer geweest. Als ik nu kijk naar de vigerende richtlijnen m.b.t. polio, dan lijken de te nemen maatregelen bij een eventuele epidemie sterk op de huidige maatregelen bij de start van de epidemie van Covid-19. Schoolsluiting, stopzetten van activiteiten en voorkómen van samenkomen van grote groepen mensen.        

Leerpunten

Infectieziekten beleid is per definitie multidisciplinair. Het is complex, er zitten altijd veel verschillende kanten aan. De gezondheidsschade door infectiezieken kan fors zijn, voor grote groepen mensen. Er moet soms snel worden ingegrepen om verdere schade te voorkomen, maar zonder dat er voldoende informatie is om er rustig over na te denken. Er is naast de medische aspecten altijd een forse gedragscomponent bij en we weten dat gedrag lastig te beïnvloeden is. Juridische en ethische kwesties spelen ook mee. Ik zag dat al in de discussie over DTP vaccinatie voor mensen in de zorg.

Voor mij was het een uitdagende functie. Ik zie veel discussiepunten die ik heb ervaren in mijn werk ook nu terug in de Covid-19 pandemie. De snelle berichtgeving over de hele wereld en de social media die we toen niet hadden, maken nu dat heel veel mensen zich ermee bemoeien. Informatie en kennis delen is één ding maar de enorme negatieve emoties die deze pandemie met zich meebrengt zijn een enorme uitdaging voor alle mensen die hier professioneel dag in dag uit mee bezig zijn.

Preventie bestaat primair uit gedragsregels. Mensen motiveren om zich daaraan te houden is moeilijk. Het vereist goede uitleg. Maar dan nog is het je er zo goed mogelijk aan houden lang niet altijd gemakkelijk. Ook werknemers vonden vaak dat de leiding  meer moest doen. Maar het gedrag in het dagelijks werk is iets dat mensen zelf moeten doen.   

“Testen, testen, testen”, dat komt nu steeds naar voren. Dat ligt echter wat genuanceerder dan veel mensen denken. Testen doe je niet als preventie. Testen kun je gebruiken:

  • Voor individuele diagnostiek bij klachten om een passende behandeling te geven;
  • Als epidemiologische monitoring;
  • Om verdere verspreiding te voorkomen bij mensen die tijdens hun mogelijke besmettelijke periode anderen besmet zouden kunnen hebben. In dit geval hebben we het vooral over mensen in de zorg. Dat er ook vragen komen om getest te worden door mensen in het onderwijs en in andere beroepen, heeft vooral te maken met uitval uit het werk. Ik meen dat werkgevers en bedrijfsartsen daarover in gesprek zouden moeten.     

Afwegingen en dilemma’s

Wat mij intrigeert tijdens deze pandemie is de emotie die ik waarneem en vooral de negatieve uitingen van boosheid die heel ver gaan. Er zijn mensen die vinden dat de overheid meer moet doen en er zijn mensen die vinden dat de overheid minder moet doen. Eigenlijk doe je het als overheid nooit goed voor iedereen. Bij het maken van beleid doe je het zo goed mogelijk en samen met mensen die er professioneel mee bezig zijn. Je kunt het nooit iedereen naar de zin maken en sommige afspraken zijn lastig te begrijpen.

Ik vind het ook lastig als mensen alles bij anderen neerleggen, terwijl dit nu juist een tijd is waarin mensen hun eigen gedrag moeten aanpassen. Anders gaat het helaas niet goed werken.

Het uiten ven meningen over het beleid zonder dat je verstand hebt van virusinfecties of pandemieën lijkt mij op dit moment vooral een uiting van onzekerheid, angst, ongenoegen. Of is het tekort aan kennis? Ik weet het niet, wellicht een combinatie.

Waarom zijn veel mensen in de zorg nu niet bereid zich te laten vaccineren tegen Covid-19 als dat vaccin er is? Ook daar hoor ik vooral emotionele argumenten. Nieuw vaccin, te snel gemaakt et cetera. Terwijl de eisen aan vaccin ontwikkeling zo streng zijn! En juist mensen in de zorg zouden dat moeten weten. Zij zijn degenen die wellicht het meeste risico lopen en ik wil als patiënt ook graag een zorgverlener die beschermd is.  

Een pandemie is voor alle mensen een uitdaging. Sommigen zien van dichtbij wat het virus kan aanrichten. Iemand die vlakbij een ziekenhuis en een verpleeghuis woont, vertelde me dat ze nu alweer het aantal rouwauto’s ziet toenemen. Net als bij de eerste golf. Anderen kennen niemand die ziek is geworden en kunnen zich niet voorstellen waarom ze zich anders zouden moeten gedragen.

Mensen verschillen op allerlei factoren van elkaar. Voor communicatie een enorme uitdaging. Bij de een zal de ingang via de kennis moeten zijn, bij de ander eerder via emotie. En alle varianten komen voor. Ook met betrekking tot opleiding en culturele achtergrond. Wellicht kan ik over 20 jaar of langer nog een keer hierop terugkijken als ik tijd van leven heb.     

Plaats een reactie